南阳市医保局违反国家政策规定[编号:738483]

尊敬的网友朋友您好，您的留言已收悉，现答复如下：深化医保支付方式改革是党中央、国务院作出的重要决策部署，也是医疗保障制度自身发展完善、不断提高基金使用效率的必然要求。按照国家和省支付方式改革三年行动计划要求，我市按照“顶层设计、模拟测试、实施运行”三步走”的工作思路，DIP改革于2021年12月份启动，2022年启动5家DIP试点医院的实际付费工作，2023年实现定点全覆盖。在此基础上，2024年全市符合条件的448家定点医疗机构全部实施DIP结算，DIP综合支付率较上年度提高2.33个百分点。管理精细度大幅提高，参保群众个人负担水平普遍降低，改革预期目标逐步显现。

一、关于基层病种数量调整

依据国家医疗保障按病种付费（DIP）技术规范（2.0版），河南省医疗保障局 河南省卫生健康委员会关于公布《2024年按病种分值付费(DIP)基层病种目录(试行)》的通知（豫医保办〔2024〕67号）要求，为持续深化DIP支付方式改革，支持基层医疗机构发展，参考我市上年度基层病种目录，在剔除2个未使用的基层病种后与我市2025年DIP主目录进行核对，筛选出368个基层病种，向全市医疗机构征求意见，截止6月19日，共收到226条反馈意见，其中大部分意见要求删减基层目录。经数据比对、专家论证，在保留原368个基层病种的基础上，新增2个病种，最终确定2025年基层病种370个。横向对比河南省其他地市，我市的基层病种数量居于全省前列，我市的基层病种数量动态调整符合国家医疗保障局《按病种付费医疗保障经办管理规程》，不违反上级精神。

通过实施基层病种政策，基层病种在乡级医院占比从2023年的58.96%增加到2024年的77.15%。2024年各等级医疗机构DIP清算支付率最高的是乡级医院，97.10%，最低为市三级医院73.11%。

二、关于等级系数设定

依据国家医疗保障按病种付费（DIP）技术规范（2.0版），我们按照各级医院每分值成本测算，2025年，我市乡级基准系数是0.7145，县非三级基准系数是0.9180，县三级基准系数是0.9752，测定基层病种在基层治疗的等级系数为0.95，属于合理梯度。再则，系数的调整不等于降低报销比例，而是基于病种分值的精细化支付，加之基层检查成本更低，综合收益优势很大。

下一步，按照国家、省医保局的统一安排，我局将聚焦群众的急难愁盼，加强与卫健、中医药管理等部门的协同联动，完善核心要素管理与调整机制，健全数据公开与运行监测机制，形成多方参与的评价与争议处理机制，建立改革的协同推进机制，促进三医共同治理，使分组更加贴近临床需求及地方实际，大幅提高医疗服务资源和医保基金使用绩效，一起维护好人民群众的健康权益。

    为深入和您沟通解释，工作人员多次联系您，一直未能接通。您若有不明白的地方，请致电0377-61568866，我们将详细为您解答。

感谢您对医疗保障工作的关注和支持。