中国人寿保险公司无理由拒赔[编号:724914]

中国人寿保险公司南阳分公司关于市长留言板

编号724914的情况说明

南阳市长热线办：

   我司联系群众姓名：党涛

   我司联系群众电话：13949330458

   我司联系群众时间：2023年2月9日

收到南阳公司客户钟庆亮投诉案件后，我公司非常重视，立即进行调查。现将核实情况及跟进处理结果报告如下：

一、 客户投诉内容

2018年我在中国人寿保险公司为女儿钟晴购买了一份健康险，被保险人钟晴于今年8月份病重住院，实际情况符合相关条款的赔付条件，我在出具医院的相关证明材料后，遭到中国人寿保险公司的多次无理由拒赔。后我向南阳市银保监会投诉此案件，依然没有得到任何解决。诚挚的希望本平台能够给予帮助并进一步解决。感谢！

二、客户投保情况

保单号：2018412900552015511130，险种名称：国寿少儿疾病保险（尊享版），保单号2018412900312300222325，险种名称国寿附加豁免保险费少儿疾病保险（尊享版），保单201841290031030222316，险种名称：国寿附加终身疾病保险（尊享版），201841290305300222301险种名称：国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险，生效日期，2018年5月20日，投保人是钟庆亮，被保险人是钟晴，保额16万，保单正常有效。该保单承保形式是个单，原业务员也是投保人钟庆亮自己。

三、调查核实情况

与客户沟通情况及客户诉求（被保险人钟晴于2022年8月12日-2022年8月29日因暴发性心肌炎，心力衰竭，呼吸衰竭和支气管肺炎在南阳市中心医院住院治疗，出院后向我公司申请理赔。2022年9月8日报案，我公司核实理赔资料后达不到我公司的条款责任范围内，下发不予受理通知书，

2022年10月9日客户提供了医院的格拉斯哥评分表又再次重新报案，我公司对客户提供的理赔资料再次进行审核，仍达不到我公司条款责任范围，我公司于2022年10月20日再次下发理赔不予受理通知书，并解释不予受理原因，根据客户住院病历诊断所患疾病，客户申请严重心肌病达不到严重心肌病的理赔条件，也不够深度昏迷的条件，（条款规定：严重心肌炎：指被保险人因严重心肌炎性病变导致心功能损害造成持续的永久不可逆（注 2）性的心功能衰竭。须满足下列全部条件：

1. 心功能衰竭程度至少达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，或左室射血分数低于30%；

2. 持续不间断180天以上；

3. 被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。深度昏迷：深度昏迷：指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。

客户提供的住院病历上显示休克并未显示昏迷，但是客户自认为花钱较多病情严重应该给予理赔。我公司也向客户多次解释，但是客户称被保险人钟晴住院期间昏迷，并再次补充提供了2022年11月22日由医院出具的诊断证明显示被保险人休克伴深昏迷状态持续5天，并于2022年11月28日向我公司再次申请理赔并提供了医院于2022年11月22日出具的诊断证明，我公司根据客户提供的理赔资料我公司于2022年12月1日给付理赔款16万到帐。

四、最终处理意见

客户第一次申请理赔时提供病历资料未显示客户昏迷，我公司根据保单条款约定下发不予受理通知后客户对不予受理有异议，并再次让医院提供补充资料诊断证明显示客户住院期间有休克伴深昏迷状态持续5天，我公司根据客户提供的理赔资料我公司于2022年12月1日给付理赔款16万到帐。

                            南阳分公司

                               2023年2月9日