南阳中心医院骨科李刚医德底下，胡乱篡改病人病历[编号:755371]

尊敬的患者王桂芳家属：

我院接到您方的投诉材料后，医院领导非常重视，立即启动医疗纠纷处理程序，根据您方所反映的问题，我院经过认真组织调查，现回复如下：

一、病情介绍：

  患者王桂芳，女，69岁，住院号23110805，身份证号：412925195401150526，其在2023.07.09 22:38以“ 腰部及双下肢疼痛伴活动受限半月余。”为主诉入院。入院诊断：1.腰疼待查？ 2.二型糖尿病 。给予止疼输血输白蛋白等对症支持治疗，于2023.07.13 10:27 出院转河南省胸科医院治疗。 出院诊断：1.腰椎病变 2.贫血 3.低蛋白血症 4.2型糖尿病 住院天数：4天

二、针对患者的疑问，现回复如下：

1.患者提出的结核检测标本为本院检测，且结果阴性，已及时向患者女儿微信发送结果，结果不影响其诊治过程。患者转河南省胸科医院后，其女儿电话与沟通，再次告知，其女儿表示在河南省胸科医院，影像学检查及化验室检查又做了，望联系患者女儿证实。

2.患者病情较重，入院前在南阳市六院（南阳结核病防治医院）诊治，南阳市六院认为患者病情重，建议转上级医院，入我院后化验室检查示贫血，低蛋白血症。根据《人血白蛋白在危重症患者应用专家共识》2021版中：血清白蛋白小于25g/L需白蛋白输入治疗，当时患者白蛋白20.4g/L，同时予以其输血治疗。考虑腰椎病变，完善患者结核及布氏杆菌检验、肺部CT检查，显示双肺下叶少许炎症，局部胸膜增厚并双侧少量胸水。2023.07.11 10：20请血液内科会诊，会诊意见：1.贫血（结核感染？骨髓异常综合征自身免疫性疾病？）；建议1.完善直接抗人球蛋白，贫血三项，网织红细胞，抗ANA等及骨髓穿刺。2023.07.11 11：10请内分泌科会诊行糖尿病胰岛素泵治疗，腰椎髋部活动受限，疼痛剧烈，为减轻疼痛行止痛治疗，结核杆菌：1.干扰素-γ 5.28 <7 pg/ml 0702002 IFN-γ IFN-γ 流式荧光发光法 2 白介素-2 0.00 <20 pg/ml 0702007 IL-2 IL-2流式荧光发光法 3 检验结果均为阴性。因全身水肿问题，2023.07.12 16：40请肾内科会诊，诊断：1.低蛋白血症。建议：1.完善尿常规，24小时尿蛋白定量，补体，免疫球蛋白，血沉等ANA、ANCA，泌尿系彩超，动态肾功能等检查。患者家属考虑患者年迈病重，拒绝行骨髓穿刺及泌尿系相关检查，住院期间在输血科B型RhD阳性血短缺的情况下，经协调输B型RhD阳性红细胞血液成分1u（0171023011928），B型RhD阳性红细胞血液成分1u（0171023013034）。治疗积极，不存在延误治疗，

于2023.07.12 10:30告病重，建议患者及家属转感染科或上级医院，患者及家属经过反复考虑后，坚持在我科就诊，并愿意承担由此产生的一切后果，医患沟通记录可证明。

3.投诉人对转河南省胸科医院未能办理转院证明不理解，在出院时投诉人开始要求转河南省人民医院，该院未收住。后转河南省胸科医院治疗1个月，望就病情向该院核实有无耽误其诊治。转院流程已告知投诉人。

4.投诉人提及的篡改病历，写腰椎手术改变，经查阅病例中无上述问题，且其个人在入院病历核实中亲自签字。患者家属带患者2023.07.09 22:38急诊入院，关于患者是否需要转院，建议向河南省胸科医院了解情况。

5.我院医患办公室反复与投诉人沟通解释，建议其走正常途径维权，若不满意，可以司法途径解决。主管医生与患者女儿沟通，其表示理解。

三、建议：

做为医务工作者，都希望患者有一个满意的医疗结果。现有医疗条件有其自身的局限性，这需要患者及家属客观面对。衷心希望患者早日恢复健康。

                                        南阳市中心医院

                                        2023年09月05日